AI 건강진단과 CPT 코드: 미국 보험 시장 진입 전략

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AI 건강진단과 CPT 코드: 미국 보험 시장 진입 전략

medical-learner 2025. 7. 4. 11:36

왜 AI 건강진단 기술에 CPT 코드가 중요한가?

CPT 코드는 크게 Category I, II, III로 나뉘며, AI 건강진단 기술은 이 중 Category III로 먼저 진입하는 경우가 많다. 이는 새롭거나 실험적인 기술에 대해 임시로 부여되는 코드로, 임상 유효성은 입증되지 않았지만 잠재력이 있는 기술에 적용된다. 즉, 대부분의 AI 진단 솔루션은 초기에는 Category III로 시작하여 임상 데이터와 실제 사용 결과를 기반으로 Category I으로 승격되는 구조를 따른다.

예를 들어, 심방세동을 탐지하는 AI 알고리즘 기반 ECG 분석 기술은 2020년 AMA로부터 Category III CPT 코드인 "0614T" 를 부여받았다. 이는 해당 기술이 상용화될 수 있는 토대를 마련한 것이며, 이후 보험사들과의 협상이나 사용 확대에 기초 자료로 작용했다. 또 다른 사례로, 영상 AI 기업인 Aidoc은 뇌출혈 탐지 AI 솔루션에 대해 Category III 코드를 등록하고, 일부 병원에서 보험 청구 시범 운영을 진행했다.

이러한 사례는 AI 건강진단 기술이 CPT 코드 등록만으로도 의료기관의 관심을 크게 끌 수 있으며, 추후에는 CMS(메디케어/메디케이드 서비스 센터) 및 민간 보험사의 상환 리스트에 포함될 가능성을 열 수 있다는 것을 보여준다. 기업은 코드 신청 시 기술 설명뿐 아니라, 의료진 업무를 얼마나 대체하거나 보조하는지, 임상 workflow에 어떤 영향을 미치는지 등도 함께 제시해야 한다.

CPT 코드의 종류와 AI 건강진단에 적용되는 사례

AI 건강진단 CPT 코드 신청 절차와 준비 서류

CPT 코드 신청은 단순한 서류 제출을 넘어 전문가 패널의 검토와 투표, AMA 내부 절차를 거친다. 이를 통과하기 위해서는 기술적 설명 외에도 다수의 사전 요건을 준비해야 한다. 먼저, 신청 제품은 실제 환자에게 제공된 의료 서비스이어야 하며, 의사 또는 관련 전문직종에 의해 시행 가능해야 한다. 즉, 단순한 건강관리 앱이나 헬스케어 제품은 CPT 대상이 아니며, 진단·처치와 직결되는 의료기기 또는 소프트웨어여야 한다.

CPT 신청을 위한 대표적인 서류와 요구사항은 다음과 같다:

제품 기술 문서 (AI 알고리즘 설명, 사용 방식 등)
임상시험 또는 유효성 평가 결과
적용 대상 질환 및 치료 경로 설명
경쟁 기술 대비 차별성
실제 사용된 사례(보험 청구 or 병원 제공 내역)
환자 및 의료진에 미치는 효과 분석

이 외에도 AI 기반 기술은 결정 기반의 자동화 요소(automated decision-making logic)가 포함되어 있으므로, 설명 가능성(explainability)과 위험관리 항목도 평가받게 된다. 특히 CPT 위원회는 해당 기술이 진료의 질을 향상시키고, 환자 결과에 긍정적인 영향을 주는지를 매우 중요하게 본다.

신청은 연 3회 진행되며, 승인까지 평균 9~12개월이 소요된다. 이 기간 동안 AMA는 관련 학회, 전문의 단체, 보험사, CMS 등과 의견을 교환하게 되며, 필요 시 공개 청문회(public hearing)가 열릴 수도 있다. 따라서 기술 기업은 단순히 신청에 그치지 않고, 의료 전문가 커뮤니티와의 협업, 로비, 의견 제출 등을 함께 준비해야 한다.

CPT 코드 이후: AI 건강진단 보험 적용과 수익화 전략

CPT 코드가 등록되었다고 해서 자동으로 보험 수가가 생기는 것은 아니다. 그 다음 단계는 CPT 코드 기반의 보험 상환(reimbursement) 체계 진입이다. 이는 CMS와 개별 보험사가 결정하는 것으로, CPT 코드가 ‘의료적으로 필요하다(medically necessary)’고 인정되면 해당 코드에 수가(Value Unit)가 부여되고, 보험 청구가 가능해진다.

AI 건강진단 솔루션이 이 단계까지 가기 위해서는 실사용 데이터(real-world evidence) 확보가 필수다. 예를 들어, AI 기술을 도입한 병원에서 진료 시간이 줄어들었거나, 재입원율이 낮아졌거나, 조기 진단으로 환자 예후가 개선된 결과를 확보해 제출해야 한다. 이는 보험사에게 ‘이 기술을 사용하는 것이 오히려 더 저렴하고 효과적’이라는 강력한 메시지를 주기 위함이다.

또한 AI 기술 기업은 의료기관이나 원격의료 플랫폼과의 파트너십을 통해 실사용 기반을 확보하고, 이를 바탕으로 상환 신청을 진행하는 방식이 일반적이다. 상환 적용이 완료되면 기술은 병원, 클리닉, 원격의료 등 다양한 채널을 통해 보험 기반으로 확산될 수 있으며, 제품 수익화의 본격적인 전환점이 된다.

실제 CPT 코드 및 상환 체계를 확보한 AI 기술은 진단비, 분석료, 플랫폼 사용료, SaaS 기반 구독 수익 등 다양한 모델로 수익화가 가능하다. 이와 함께 기술 특허와 데이터 자산(IP) 확보는 향후 투자유치 및 M&A에서도 중요한 평가 기준이 된다. 결과적으로 CPT 코드 확보는 단지 미국 시장 진입의 통로가 아니라, AI 건강진단 기술의 비즈니스 모델 전체를 정립하는 핵심 축이라 할 수 있다.